dimanche 21 juillet 2013

du ririfi dans les hautes sphères /Cataracte et DMLA : même combat

D'après certains articles de presse une crise couve au ministère de la santé
http://www.mediapart.fr/journal/audio/crise-ouverte-au-ministere-de-marisol-touraine
 et "marie-chantal" serait sur un siège éjectable.
http://enattendanth5n1.20minutes-blogs.fr/

Si son départ est imminent, il vient bien trop tard...

MST, et j'insiste avec joie sur ces initiales qu'elle n'aime pas, en moins d'un an, a mis par terre le système de santé, a offert les médecins désignés comme  #nantis à la vindicte populaire relayée en cela  par la  presse, a vendu le système de soins aux mutuelles,  a obtenu la signature des syndicats de médecins qui ont trahi.
La lutte a commencé en septembre 2012 ; à ce moment j'ai commencé à envoyer la baguette quotidiennement sur twitter 
Alors si ce départ est imminent je devrais me réjouir. 
Mais finalement, non, je suis inquiet car elle pourrait être remplacée par pire (si si ça existe) et plus intelligent (si si ...)
De plus, il se murmure que le Premier Ministre l'aurait trouvée trop cool avec les médecins !

En dehors des problèmes spécifiques aux médecins et à leur supposé corporatisme (sans doute mal intégré par les syndicats signataires !) je souhaite aborder ici deux problèmes de santé publique typiquement ophtalmo pour montrer comment les énarques gèrent la santé des gens.

Le premier concerne la cataracte : dans ce billet j'évoquais l'évolution de l'intervention sur la cataracte. Pour simplifier le propos je n'avais pas parlé des nouveaux implants qui sont proposés aux patients.   *
Les implants se sont modernisés :
-d'abord on a cherché à diminuer la taille de l'incision cornéenne et pour cela on a crée des implants pliables 
-puis ou en même temps les chirurgiens ont proposé des implants toriques qui compensent l'astigmatisme et des implants multifocaux qui évitent au patient d'avoir à porter des lunettes progressives après l'intervention. 
Ces implants particulièrement les  multifocaux sortent du cadre du GHS** et le chirurgien facturait  au patient qui acceptait un tel implant, le surcoût non pris en charge.(le GHS de la cataracte qui intègre,  le prix de l'implant simple n'a pas bougé depuis plusieurs années et il est même question de baisser la cotation sous prétexte que l'intervention est plus rapide qu'autrefois).
Mais là où les énarques et les dirigeants de la  CNAMTS  ont fait très fort  c'est qu'ils viennent d'interdire cette facturation du coût en surplus  en prenant comme prétexte l'absence d'évaluation de ces implants et quelques effets secondaires mineurs ! Ceci revient à en  interdire l'usage jusqu'à ce que ces décideurs consentent à se pencher sur les nombreuses études qui prouvent la supériorité de ces implants et leur innocuité. Plus grave ceci met en porte à faux les ophtalmologistes qui vont opérer le deuxième oeil de leurs patients dans les semaines à venir.



voilà ce que ça donne en version cardio (en sachant que l'implant multifocal = 3 à 4% des implants posés est un confort non vital qui pour un surcoût de 200 à 500€ permet de s'affranchir des lunettes 300 à 500€ par  verre après l'intervention  à renouveler tous les 3-5 ans)
-le deuxième concerne la DMLA*** 
Un médecin de la CPAM de Paris vient de pondre ça :

 « 1. L'examen angiographique dans la DMLA n'est justifié que lorsqu'on voit le patient la première fois et les examens angiographiques qui sont faits ultérieurement ne sont pas médicalement justifiés.
 2. Pour les patients présentant une DMLA humide en cours de traitement d'un œil, tous les OCT du deuxième œil, après l'examen initial, constituent  un acte non médicalement justifié. »
Ceci obligerait les ophtalmos qui utilisent ces examens plusieurs fois pour contrôler l'efficacité du traitement et la progression ou régression de la maladie à rembourser à la caisse la valeur de ces examens  effectués "à tort ". 
 ces affirmations s'opposent aux données de la littérature et aux recommandations  récentes de la HAS sur la prise en  charge d'un patient atteint d'une dégénérescence maculaire liée à l'âge.



Je conclus ce billet en exprimant une fois de plus ma consternation devant l'incompréhension des "élites" qui décident des orientations en matière de santé, devant leur ignorance coupable ... devrons nous attendre que l'un d'eux soit atteint de DMLA pour qu'il accepte de n'être surveillé pour ses deux yeux, que par un seul et unique OCT et une seule angiographie ?


* cette vision simplifiée de la chirurgie de la cataracte comporte peut être des  erreurs ou inexactitudes, dans la mesure où je ne pratique pas cette chirurgie. 

** GHS = groupement homogène de séjour.





***DMLA = dégénrescence maculaire liée à l'âge 

PS j'allais oublier les recommandations pour le tri sélectif  pour les confrères : le #CAS VOUS LE METTEZ DIRECT A LA POUBELLE Merci 


14 commentaires:

  1. elle vient de refuser que l'on fume les jambons de Bayonne. et ailleurs aussi.

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  2. :-)atteinte de métamorphopsie (=vision déformée)
    commenter plus tous ses agissements et déclarations serait tentant j'essaie de ne pas céder

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  3. Bonsoir Zigmund,

    une simple question l'adresse mail indiqué sur l'ancien blog est-elle encore valable? je voulais laisser une commentaire sous cette note, mais impossible (trop long selon le motif donné pour refuser).

    Effectivement, est long ,ais j'ai des trucs à dire - parfois un peu HS - mais une fois lancer quand un thème tient à cœur.

    Bonne soirée et il faut espérer! même si l'espoir devienne mince, il existe encore!

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  4. j'ai gardé la même adresse
    rhinozigmund@yahoo.fr
    effectivement il y a beaucoup à dire sur la DMLA dans ce billet je me suis limité aux nouvelles bourdes des dirigeants concernant la surveillance
    pour les implants c'est également une grosse bêtise
    ces gens là n'ont aucune idée du sujet et vont à contre courant des conclusions des sociétés savantes (société française d'ophtalmologie) et contredisent même leurs propres recommandations

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  5. Juste une question concernant la DMLA : les traitements "marchent-ils" ?
    Merci pour ces éclairages.

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    1. Il faut distinguer la DMLA "sèche" = les drüses maculaires pour faire simple. Le seul traitement efficace serait la complémentation alimentaire en lutéine et zéaxanthine-oméga 3 d'origine animale- antioxydants (vit C et E, zinc). Elle permettrait de ralentir l'évolution anatomique et la perte fonctionnelle. Dans le contexte actuel de suspiçion sur la sincérité des études, une analyse critique d'AREDS 1 et 2 serait bienvenue.
      La DMLA "humide" est l'évolution de la forme précédente marquée par l'irruption d'un néovaisseau au sein de la lésion maculaire, en provenance de la choroide sous-jacente. Cette complication est, en général, marquée par une nette baisse d'acuité visuelle (BAV) et par une métamorphopsie. Les injections intra-vitréennes (IVT) d'anti-VEGF on représenté globalement un très net progrès pour la conservation d'une anatomie et d'une fonction utiles. Pour un coût non négligeable dans lequel les médecins n'ont pas une responsabilité majeure.
      Prescrire a publié récemment un article très controversé dans le microcosme en défendant la photothérapie dynamique en première ligne dans la DMLA néovasculaire. Pour ce qui concerne les OPH, moi compris, cet avis est très discutable, la PDT relève d'indications spécifiques en première ligne. Si j 'étais porteur d'un NVSR maculaire sur DMLA je pense que je paierais de ma poche l'ampoule d'anti-VEGF plutôt que d'accepter une PDT remboursée.
      Réponse sommaire, il y a beaucoup à dire...

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  6. Affligeant... depuis quand ces incompétents posent des indications médicales ?
    YannnSud

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  7. @docteur du 16
    tout dépend du genre de DMLA
    en gros sur une DMLA avec neo vx ou oedème maculaire l'injection intra vitréenne de ranibizumab (=lucentis) est efficace moyennant un protocole lourd (en gros 1 injection par mois avec parfois qq pauses possibles)iià celà s'ajoute le pb du prix de l'injection
    pour les DMLA atrophiques ou "sèches" rien ne marche
    à titre perso je ne crois pas dans les compléments alimentaires avec omega 3 et plein de bonnes choses ; (je n'y crois pas plus qu'aux crèmes anti rides ) je n'en prescris qu'aux gens qui y tiennent et qui peuvent payer puisque non remboursés. à ce propos qq médecins parlent d'un lien entre omegas 3 et K prostate as tu des infos là dessus ?
    @Yannsud c'est de la bêtise à l'état pur : pour les implants je reste persuadé que ces gens exigeront pour eux ou leurs parents ces implants modernes qu'ils condamnent aujourd'hui; de même s'ils ont une DMLA ils seront contents que les yeux soient surveillés par OCT ou plus rarement par angio au moins une ou 2 fois par an parce que l'acuité visuelle et l'aspect du fond d'oeil sont vraiment insuffisants pour surveiller et décider s'il faut augmenter ou non le rythme des injections.
    ignorants mal comprenants coupables et responsables

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  8. @Drdu16: Lucentis marche mais coute la peau des fesses! Si vous et Zigmund veuillez m#excusez cette expression. en tout cas, pour le saignement chez la retina diabétique (j'ai du mal avec le nom de cette maladie) avec saignement à la macula, l'ophtalmologue est content du résultat et la surveillance ce fais via OCT (Angio point possible à cause un problème néphrologique).

    ici, le protocole est un cyle de 3 piqures à intervale d'un mois. Pour les assurés obligatoire le produit est payé, après accord (idem pour le privé - avec la différence le privé paye d'abord et se fait rembourser la somme de 1200 euro par mois. Le compte bancaire vire au rouge). Par contre l'injection reste à charge de l'assuré obligatoire (dans les 80 ou 90 euro la piqûre, dont le geste médical facturé du médecin non du médicament) et chez le privé, la caisse rembourse la petite facture de 340 euro sur une base de 325 euro (le maximum autorisé à facturer).

    L'OCT est beaucoup utilisé chez mon ex/actuel ophtalmologue, la surveillance pour certaines maladies est plus précis et facile. Mais bon, même la caisse privée commence à faire des commentaires sur son utilisation dans la surveillance du diabète.

    Le prix d'un implant cataracte, je le connais aussi! Quand on contourne une caisse d'assurance de maladie privé - l'intervention avec l'implant couta (de mémoire) dans les 2300 à 2600 pour un œil. Même en prenant le taux maximum de remboursement de l'implant (autour de 300 à 400 euro), cela ne couvrait point le prix de l'implant (marque Z...) dans les 1000 euro. La différence de 600 furent pour la personne opérée, 600 euro restent à sa charge par intervention.

    Bonne soirée

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  9. merci Chantal pour ces précisions :à ma connaissance en France le prix du lucentis est aux environs de 800-900€
    l'injection coûte à peu près la même chose je crois (il faut une salle "blanche" dédiée
    je ne connais pas le prix des implants en France je sais que la valeur de cotation de la cataracte n'a pas bougé depuis longtemps.On peut trouver ça bien et se scandaliser des dépassements d'honoraires : quand les chirurgiens ont constaté qu'ils "perdaient de l'argent" sur certaines interventions, ils ont eu tendance à les abandonner : strabisme chalazions par ex.
    Je pense qu'en secteur 1 il est actuellement / ou sera bientôt plus rentable de faire des injections intra vitréennes que d'opérer la cataracte à cause de la non revalorisation de l'acte et des bâtons dans les roues pour le choix des implants

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    1. Le "prix de revient" d'une IVT dépend de la structure et du nombre d'injections par vacation. Sachant qu'il faut une salle dédiée, au moins une assistante, des kits d'injection usage unique, etc... Le coût doit être assez variable. Il seraît intéressant de savoir quels établissements, publics comme privés, ont une comptabilité analytique permettant ce calcul.
      Personnellement, bien qu'ayant la place et sachant que le service apporté localement serait considérable, j'ai décidé de ne pas faire l'investissement. Impossible à équilibrer.
      J'ai une vacation hospitalière dont je souhaiterais qu'elle me permette de faire des IVT pas très loin pour mes patients. Je pense que ça ne sera pas possible pour la même raison: l'hôpital, tout neuf, n'a pas prévu d'évoluer pour faire face à cette demande malgré sa bonne volonté. Manque de locaux, de médecins et de personnel.
      Résultat: le secteur 1 ne prend en charge qu'une minorité de cas. Le secteur 2, à 50 km, peut le faire à un coût, en temps et en numéraire, que beaucoup de patients ont du mal à soutenir...

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  10. Zigmund, pour les deux traitements la passages en salle OP (donc un centre opératoire ambulatoire) avec anesthésiste fut nécessaire.

    Pour l'injection y eu eu chez le pharmacien à prendre le produite, au centre obtenu une facture du médecin anesthésiste et une de médecin opérateur. Puis la contre visite facturé à part. donc une intervention et 4 factures.

    La cataracte a lieu au même centre avec un autre médecin qui ne pratique quasiment que cela. Facture de anesthésistes, facture de l'opérateur, facture de l'implant (que l'opérateur a choisi sans demander l'avis du malade, sans renseignement préalable du prix), puis contre visite chez l'ophtalmologue traitant soit 4 factures à nouveau. Il manque une 5e celle du transport puisque j'ai pu le faire, sinon les frais d'un taxi s'ajoutent.

    Mais ce qui me mets en rongne est le commentaire d'une manage de cabinet médical en dépassant volontairement le taux maximum à facturer avec sa remarque: si on ne peut point se le permettre, pas besoin d'aller se soigner. Déjà entre 90 (Obligatoire) et 325 (Privé) - drôle de différence de prix pour le même geste! Et trouver que 325 est insuffisant et d'en rajouter, là la couleuvre ne passa point et depuis je n'ai plus vraiment un suivi en ophtalmologie. J'ai plus l'impression qu'on me soigne moi, la personne et sa bobologie, mais qu'on soigne le chiffre d'affaire du cabinet en insultant en plus le patient privé. Depuis, je n'arrive plus avoir une base de solide, de confiance - chaque parole, chaque geste se traduit en ma tête quel montant sera facturé. En France, je devais toujours demander "TTC" chez le garagiste et ici "combien" en médecine. Je trouve que c'est triste résultat pour la médecine du 21e siècle.
    Bonne soirée

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  11. @NP merci pour ces explications claires
    ce qui nous sépare toi et moi c'est que j'ai du mal à croire en l'efficacité des compléments alimentaires dont les labos nous rebattent les oreilles
    par contre je te suis carrément pour le TT de la DMLA et des néovx sous rétiniens par les anti VEGF et moi aussi j'accepterais les injections dusse-je payer de mes deniers chaque ampoule. La revue prescrire n'a pas assuré sur ce coup là comme quand elle aurait laissé entendre que le TT de choix du glaucome chronique à angle ouvert c'était les collyres BBloquants(et pourquoi pas la pilo pendant qu'ils y sont ?)

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    1. Je ne suis pas si loin de toi sur les compléments alimentaires. Quant à l'efficacité comparée des traitements, j'ai toujours du mal à me faire une opinion consistante sur les observations des patients. Quelle valeur peut avoir la collection au doigt mouillé des différents cas que nous pouvons rameuter à un instant t dans notre petite mémoire ? Et nos dossiers sont-ils assez exhaustifs et nombreux pour obtenir mieux ?
      C'est pourquoi il faudrait une analyse systématique des grandes études.

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